Påverkas patientbemötandet av ekonomiska nedskärningar inom den psykiatriska vården?

Bemötandet av en patient som söker sig till den psykiatriska vården, är i många fall den viktigaste grundpelaren som vården vilar på, vad som ger eller inte ger patienten och hennes anhöriga, ett mottagande som genomsyras av empati, kompetens och engagemang. Hur kan då detta bemötande beskådas i ljuset av de nedskärningar som görs inom psykiatrin såväl som inom många andra områden? Bemöts patienter sämre eller på annat sätt till följd av minskade ekonomiska och bemanningsresurser?

Vi som arbetar inom olika delar av hälso- och sjukvården kommer dagligen i kontakt med människor med olika former av psykisk funktionsnedsättning - vare sig det rör sig om en patient med en kronisk diagnos eller någon med ett i övrigt och i normala fall fullt friskt liv men som tillfälligt hamnat i en livskris, triggat av t.ex. en skilsmässa, förlust av sitt arbete etc. - är bemötandet avgörande för hur omvårdnaden uppfattas, hur väl patienten svarar på behandling och därmed hur förutsättningarna ser ut för att hon ska kunna återgå till det normala igen, att kunna ta sig in på arbetsmarknaden igen. Hur personalens bemötande och förhållningssätt tar sig uttryck inom psykiatrin är därför helt central för den enskilda individens upplevelse av vården. Givetvis är det övergripande målet för all personal inom hälso- och sjukvården, såväl inom somatik som psykiatri, att erbjuda hög kvalitet är omvårdnaden och som ett led i detta fordras att all personal har en gemensam syn på vad ett gott bemötande betyder och vad ett professionellt förhållningssätt innebär.

Att tillämpa god etik, bra värdegrund, att ha en empatisk förmåga inom en god människosyn är kompetensområden där ingen utbildning krävs. Det kan till och med vara så, att det inte vore varken teoretiskt eller praktiskt möjligt att "lära" sig dessa kunskaper som i förlängningen ska betyda att man tillägnar sig sådana (självklara) egenskaper. Även om synen på till exempel sjuksköterskeyrket, har förändras över åren, det ses inte längre som ett "kall", sjuksköterskan är en akademiker och genom att ha utbildat sig till sjuksköterska så innebär inte det att man har gått utbildningen "Självuppoffrande 180 hp". Jag har kommit i kontakt med patienter inom den psykiatriska vården som känt sig så illa bemötta, att de på allvar tror att det inte är kompetens och utbildning som är grundläggande för bemötandet, vilka vårdinsatser som görs respektive inte görs, utan att det helt enkelt skulle röra sig om ren ovilja från personalens sida - från skötare till överläkare - att behandla patienterna.

Det är skrämmande att det är en uppfattning, som av somliga patienter tas för sanning och som patienter sprider till sina medpatienter. Som anhörig är man redan väldigt utsatt och frustration och hjälplöshet tär oerhört hårt på den som måste föra talan och slåss för den, som på grund av sin situation inte är förmögen att klara detta på egen hand. Jag har hört uttalanden från såväl patienter som anhöriga, som känner sig bortprioriterade, inte tagna på allvar och att man efter uppemot 8 timmars väntan på en akutmottagning ändå skickats hem, endast med 2-3 tabletter Atarax i ett litet kuvert och en klapp på axeln, vilket skapar en bild av att somatiska sjukdomar bemöts med respekt, medlidande och behandling medan psykiska sjukdomar bemöts med rädsla och teorier.

Följande textstycke är ett direkt citat av vad en patient svarat i en enkätundersökning som jag genomförde under mina studier då jag läste tillvalskursen Vårdetik B, då jag praktiserade och arbetade på den psykiatriska akutmottagningen på ett sjukhus i en mindre stad i Västra Götaland. Samtliga som deltog i enkäten har givit samtycke till att jag får använda materialet för officiell publicering så alla svar lämnats anonymt.

 "Personalen inom psykiatrin borde granskas, många arbetar där som inte skulle vara där. Har undrat många gånger varför de sökt sig till dessa yrken, både som läkare, sjuksköterskor, samtalsterapeuter och vårdare. Är det för att de vill ha en maktposition och trycka ner de som redan är svaga? Har många hemska upplevelser som [...] patient. Jag tror att många som arbetar där inte själva är friska och inte bearbetat sina egna trauman, vilket sedan går ut över patienterna." Den som inte varit med om det själv kan inte ens föreställa sig hur elak vissa personal är mot patienter. All frustration över stress, dålig arbetssituation och jobbiga krav tas helt ut på patienter som inte kan försvara sig. Går du som patient till jourläkaren kan du få en utskällning rakt i ansiktet, fast du aldrig ens sett denna läkare förut och han inte ens känner dig, bara på grund av att han är stressad. Dom bryr sig inte ett dugg om att patienterna får leva med ångest i flera dagar över chocken av ett sånt bemötande, utan istället, om man klagar, kräver dom att patienten ska ha förståelse för att det är synd om den stressade läkaren. Det är inte tal om att det ska finnas någon förståelse för patienternas sjukdomssymptom." 

Vidare har en annan patient uttalat följande:

 "Slutenvåden är bara förvaring där man tre gånger om dagen utfodras och stoppas i piller morgon och kväll vare sig vi vill eller inte. Personalen sitter och dricker sitt kaffe i fikarummet och ser inte vad som händer på avdelningen så att vi patienter får ta hand om varandra. Och dom har totalt glömt bort att dom är där på jobbet till för oss patienter och inte är där för att fika och skvallra.                                                                                Det går till så brutalt också. Kastat en kruka i golvet och blivit bältad och fått tvångsinjktion, tänk om jag hade fått en kram av skötaren som höll fast mig istället, tänk vilken skillnad det hade gjort."

De uppmärksammade patientfall, där det tydligt skett omfattande brister, och till och med grova fel, i omvårdnad och bemötande, kommer allmänheten till kännedom, ofta genom stora feta tidningsrubriker följt många löpmeter med artiklar, twitterinlägg, analyser och undersökande journalistik, där debattörer och andra skribenter djuplodande försöker att komma till botten med, varför dessa brister finns och hur allvarliga fel ens är möjligt att begås inom psykiatrisk vård.

Nyligen publicerade Anders Tedestrand, samtalsterapeut och grundare av metoden Kartan (som kan tillämpas inom psyk- och missbruksvård. Tedestrand själv är f.d. alkoholist och missbrukare.) ett öppet brev till socialminister Göran Hägglund (Kd) där orden inte skräds i ett seriöst försök att få svar på hur det kan tillåtas nedskärningar på grund av en överansträngd budget, kontra det faktum att samhällsbudgeten däremot tillåtit byggandet av den nu invigda Friends Arena i Solna, norr om Stockholm?

Hur motiveras allt detta utifrån ett vårdetiskt perspektiv?  Det rör sig om nedskärningar inom psykiatrin som leder till stängda avdelningar, akutmottagningar slås igen, personal som varslas, nyutexaminerade sjuksköterskor som möts av anställningsstopp vilket mot deras vilja håller dem ifrån sjukvårdsarbetsmarknaden, patienter slussas ut i samhället för tidigt än vad de är friska och stabila nog för, men att det inte längre finns plats på avdelningen. Jag har varit med om att en patient plötsligt och utan förvarning skrivs ut av den anledning att det på akutmottagningen finns en patient som behöver läggas in, men då tomma platser i övrigt inte finns, så skrivs den patient ut, som läkaren anser är i minst behov av slutenvård.

En följd av nedskärningar är att hälso- och sjukvårdslagen inte efterlevs i full utsträckning, vårdetik blir ett ämne som nästan uteslutande endast återfinns inom högskolevärlden, där blivande sjuksköterskor får lära sig olika vårdetiska teser och hur man kan applicera dessa på verkligheten i konkreta vårdsituationer. Dock kan det tyvärr vara så att det då har gått för lång tid från tidpunkten då kursen lästes, till att sjuksköterskan väl kommer ut i en motsvarande konkret vårdsituation där den vårdetiska ansatsen är avgörande för hur en patient upplever bemötandet som han får.

Den som lider av psykisk sjukdom/funktionsnedsättning är det av största vikt att vederbörande har förtroende för de som behandlar dem, oavsett yrkeskategori, och det kan ta lång tid att utveckla en god kontakt. Den yrkesperson som inte inger förtroende och engagemang, kan inte förvänta sig att patienten visar sitt rätta jag, hur han verkligen mår. I ett sådant läge kanske patienten håller en mask för ansiktet (vilken kan vara svår att se bakom om patienten är en "god" skådespelare) så att, utifrån en tanke kring sitt hälsotillstånd, sker en slags dirigering så att endast "rätt" ord/uttryck, som är i rytm och samklang med varandra, får komma ut i samtalet. Magen (dvs. magkänslan) håller taktpinnen, så att inte allt som rör sig inuti en kommer ut på en gång, utan rytm och ton. Det är inte ovanligt att patienten, trots kanske kraftig ångest, redigerar hur en tanke omsätts i uttalade ord, och här är bemötandet en avgörande faktor för om patienten "vågar" säga allt han tänker och känner (Kan jag lita på denna läkare/sjuksköterska/kurator? Vad har hon för syn på den psykiska problematik jag har?). I den vidare dirigeringen vill patienten ge uttryck för att hjärtat ska vara i nära samklang med magkänslan, och här kan patientens svar färgas av vilken uppfattning han har om samtalspartnern. Möjliga tankebanor är förslagsvis, "till vilken begreppsvärld associerar sjuksköterskan de symtom/tankar/känslor som jag berättar om"? "Jämförs jag med andra/tidigare patienter som hon mött?"

Behandlingsresultatet beror till stor del bland annat på samarbete mellan patient och vårdgivare, och det är viktigt att båda parter lägger tid och energi för att nå ett hållbart och förtroendefullt samarbete. Ofta krävs det av vårdgivaren att hon både är personlig och professionell, men att hon inte mister balansen i detta. Genom att våga vara personlig kan man nå väldigt långt, men man får aldrig bli privat.

När jag under sjuksköterskeutbildningen gick kursen i psykiatrisk omvårdnad, hade vi fem veckors praktik. Vi placerades ut antingen på sluten avdelning, öppenvårdsmottagning, mobilt vårdteam eller som jag, på vuxenpsykiatriska akutmottagningen. Den andra praktikveckan gick jag bredvid en psykiatrisjuksköterska som inte var min ordinarie handledare, eftersom hon hade en veckas semester, och där märkte jag första gången vilken radikal skillnad det kan vara i bemötande gentemot en patient och därmed även bemötandet som man fick tillbaka av patienten.
Då det var en stund över, det satt inga väntande patienter i väntrummet, berättade denna sjuksköterskan - vi kan kalla henne Maja - om sina psykiatrierfarenheter, varför hon valt yrket, vad hon allra helst arbetade med osv. Maja berättade då för mig att hennes "favoritpatientklientel" var psykotiska patienter, medan hon absolut inte tolererade alkoholister och missbrukare. Jag kände mig väldigt ställd inför dessa uttalanden - kan och får man känna och tänka så, som psykiatrisjuksköterska? Eller snarare, får man låta sådana känslor och tankar, att komma till uttryck i ens arbete? Jag försökte på ett diplomatiskt och inte allt för kritiskt sätt försöka förmå Maja att berätta vad som låg till grund för detta. Då berättade hon att hennes far, under större delen av hennes uppväxt, hade varit gravt alkoholiserad, han hade slagit hennes mor, spelat bort familjens hushållspengar och när Maja var 19 år tog han sitt liv. Och vad svarar man på det? Det är nog inte svårt att föreställa sig hur jag just då önskade att jag kunde sjunka genom golvet, ner bland kulvertarna och bara gömma mig i en skrubb.

Maja gav mig aldrig något svar på varför hon just hade valt specialistutbildningen till psykiatrisjuksköterska, men det märktes tydligt vilket empatiskt bemötande och med vilket lugn som hon tag sig an psykotiska patienter, där det var mycket tålamodskrävande att få svar på frågor och att föra en dialog kunde vara väldigt svårt, då patienten kanske dels att det var yttre krafter bortom hans kontroll som styrde vad han tänkte, kände och sade, samtidigt som han kanske inte uppfattade att det bara var en person mitt emot honom som försökte prata med honom. Jag minns särskilt en psykotisk kvinna som upplevde sig vara på ett stort coctailparty och som talade mycket starkt eftersom hon var övertygad om att det spelades stark musik och att det passerade partygäster hela tiden mellan henne själv och Maja, och kvinnan kände sig väldigt störd av det eftersom hon kände att de hela tiden blev avbrutna då de var tvungna att släppa förbi folk.

Det första samtalet då denna kvinnan kom till akutmottagningen tog lite drygt 2 timmar, då hon hade suttit och skrikit sina försök till svar till Maja men jag minns med vilket tålamod hon bemötte detta, visade aldrig någon aning till irritation eller frustration, det var som att all tid i världen fanns, och det är ju verkligen en konst att ha ont om tid men att aldrig låta patienten märka det på en.

Men så var det kvällspass på fredagen, och fredag- och lördagnätter brukade det komma betydligt fler patienter än en vardagkväll/natt, en stor del av dessa patienter hade alkohol- och/eller drogmissbruk i botten, dubbeldiagnoser var inte ovanligt. Denna fredag runt klockan 20 kom en man, född 1958, som var kraftigt berusad och som angav att han hade bråkat med sin sambo som kastat ut honom och att han då åkt in till centrum för att sätta sig på pizzerian på Stora Torget och drack den ena ölen efter den andra. Till slut hade han blivit utslängd därifrån då han började bli våldsam och hotfull och när han vägrade gå, vilket han rent fysiskt knappt var kapabel till på grund av den höga promillehalten i blodet, ringde personal på pizzerian efter polisen och så kom mannen med handräckning till akutmottagningen.

Majas kollega satt i samtal med en annan patient och därför var Maja tvungen att ta detta fallet. Jag tänkte hålla mig lite i bakgrunden för att studera noga vad Maja sade och gjorde och jag blev alldeles mållös över vissa saker som hon sade till den berusade mannen. "Du har själv satt dig i denna situation, du har valt alkoholen" (sant visserligen), "jag är inte förvånad över att din fru kastade ut dig, jag är bara förvånad att hon inte gjort det tidigare", "förvänta dig inte att någon tycker synd om dig här inte, passar det inte så är dörren ut där" (vid det här laget hade hon höjt rösten avsevärt och henne ögon glödde, nu stod hon över patienten som låg i soffan i väntrummet, hon hade ena handen i sidan i midjan och med den andra pekade hon mot utgången). Det kändes som att det var ord hon skulle vilja sagt till sin egen far, det var honom som hon såg. Patienten fick ligga kvar på soffan, han somnade till någon timme och sedan raglade han ut och gick ifrån avdelningen. Maja sa till mig "jaja, lika bra att han gick, men han kommer säkert in igen i natt men då är det tack och lov inte mitt bekymmer längre".

Vårdgivaren behöver kunna vara personlig på ett balanserat sätt för att kunna reflektera över sin egen reaktion på vad som händer och sägs av patienten/den anhörige, samtidigt som uppgiften är att ge vård utifrån ens yrkeskompetens och professionella erfarenhet. Vårdrelationen är inte jämlik vilket ställer stora krav på vårdgivaren och hennes ansvar för vilket bemötande som patienten får. Det gäller allt ifrån det allra första "hej, jag heter xxx och det är jag som är sjuksköterska här idag" till den uppföljning som följer behandlingen då huvudansvaret läggs på någon annan vårdgivare.

En drabbad patient som görs delaktig i sin vård, har ett bättre resultat av vården att vänta. Många studier visar att en hälsofrämjande process som inleds genom att patienten erhåller en känsla av gemenskap, upplever delaktighet och som ges möjlighet till medbestämmande, har betydligt högre chanser att återgå till ett friskt vardagsliv. Den patient som upplever att olika vårdgivare talar över huvudet på honom och därefter, utan att låta patienten säga något om vad han vill, utan lägger fram ett färdigt icke förhandlingsbart beslut, kommer inte att känna något större förtroende för vårdpersonalen utan kan reagera med, att i ren protest, vägra att samarbeta. Det sker då en regression hos patienten som plötsligt kan bete sig som ett motsträvigt och trotsigt barn som bara svarar "nej!!" eller "jag vill inte!"

För att den hälsofrämjande processen ska få energi spelar bemötandet och relationen mellan vårdpersonal och patient störst roll. Ett gott bemötande i sig innebär en humanistisk människosyn; det handlar om att bli mottagen på ett värdigt och respektfullt sätt. En patient som lider av t.ex. depression och/eller ångest, kan därmed tillfälligt ha nedsatt kognitiv förmåga, koncentrationssvårigheter och kanske rent utav känner sig vara helt utan något värde, allt är bara hopplöst och meningslöst. I bemötandet med en sådan patient krävs stort tålamod och en kreativitet genom att dialogen där svar på patientens upplevelse av hälsohinder i sin aktuella livsvärld, blir svårare att hämta fram. Patienten kan ha problem med att formulera såväl sina känslor, tankar som behov och det är även svårare för honom att ta till sig den information som ges och i allt detta vara delaktig i beslutsfattande kring omvårdnadsinsatser.

I den hälsofrämjande omvårdnaden visar många studier att patientbemötandet är den faktor som har störst betydelse för resultatet. Ett gott bemötande uppnås till exempel genom att vårdpersonal agerar empatiskt och lyhört, med respekt och hänsyn. Avgörande är även att patientens integritet och värdighet beaktas. Upplevelsen av ett dåligt bemötande kan allvarligt minska möjligheterna för psykiskt sjuka att tillfriskna. Oftare än vad som verkligen sker i verkligheten, borde vårdpersonalen ta sig en funderare  kring hur hon själv hade velat bli bemött i en motsvarande situation. Vem som helst kan råka ut för en livskris som för en in i sjukvården där man desperat söker efter en livräddande boj. Även den mest erfarne och kunnige psykiatern eller psykiatrisjuksköterskan kan själv drabbas av depression eller ångest, hamna i en överkonsumtion av alkohol, relationssvårigheter i äktenskapet, utbrändhet etcetera - då spelar ens yrke inte in, utan man är precis lika mycket patient som, den som är bilmekaniker eller förskolelärare.

En del studier visar även att det på vissa håll fortfarande förekommer felaktiga synsätt på psykiskt sjuka. Genom tiderna har denna syn sett betydligt annorlunda ut än vad den gör idag och det är inte alltid som det har varit en självklarhet att få vård för ens psykiska problematik. Under 1990-talet genomfördes emellertid en psykiatrireform som framförallt hade den grundläggande idén om en ökad integrering i samhället för psykiatripatienter. Till följd av de förändringar under den tiden, som skedde i psykiatrin  kan man i dag se att fördomsfrihet, integration och en mer humanistisk människosyn lyfts fram som centrala principer. De negativa uppfattningar som existerade förr har dock tack och lov i dag minskat, mycket till följd av studier som pekat på den höga frekvensen av psykisk ohälsa i dagens samhälle. I övrigt har den psykiatriska vården blivit mer samhällsorienterad, psykoterapi uppmuntras starkt och farmakologi är idag en väletablerad behandlingsform vid behandling av psykiskt sjuka. Men trots de positiva förändringar som skett kvarstår det faktum att den psykiatriska sjukvården fortfarande upplevs som den mest kontroversiella och fördomsbelastade delen av dagens vård. De största nedskärningarna som görs, drabbar psykiatrin. Ett exempel på detta är bland annat hur akutpsykiatrin i Göteborg, inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset slogs samman till en enda akutmottagning vid Östra Sjukhuset då man stängde all akutverksamhet på Sahlgrenska och Mölndals Sjukhus. 

För människor som söker vård är kunskap, förståelse och delaktighet en förutsättning för att han eller hon ska kunna vara delaktig och ha inflytande över sin egen hälsa, vård och behandling. En god kommunikation och patientens delaktighet är därför en förutsättning för att hälso- och sjukvården ska kunna ge en god vård. Och hur skulle en god kommunikation där patienten görs delaktig, komma till stånd, om vårdpersonalens bemötande inte går i samklang med de mål man önskar uppnå. Att man bara får en chans att göra ett första intryck, gäller i allra högsta grad då man som sjuksköterska/skötare snabbt och övertygande måste ge den vårdsökande patienten känslan av engagemang, förståelse och intresse. Går det snett i bemötandet från början, från den första handskakningen till första hälsningsfrasen, är det mycket svårt att reparera, då patientens förtroende för såväl den enskilda sjuksköterskan, som vården i stort, kan skadas allvarligt.