Musik som hjälpmedel i strokerehabilitering

 

Inledning av ämnet: min egen relation till strokevård

Sedan flera år innan jag började läsa till sjuksköterska, uppstod ett intresse för just neurologi. Detta innefattar såväl studiet av den friska som den sjuka kroppen. Under första terminen på Högskolan i Borås, drabbades min morfar av Mb Parkinson, några månader senare fick han två stroke och flera TIA och det var uteslutande på grund av detta som jag på månatlig basis började skänka 100 kronor till Hjärnfonden såsom i alla fall ett litet forskningsbidrag.

Under sjuksköterskeutbildningens första termin hade vi en kurs i människokroppens anatomi och fysiologi. Efter de inledande föreläsningarna om kroppen i mikroformat på cellnivå, följde studier av hjärnan och nervsystemet. Redan fem minuter in i föreläsningen så var jag helt uppslukad av ämnet! Och längre fram i utbildningen då vi den tredje terminen inför första sjukhuspraktiken läste delkursen som gick under namnet "Omvårdnad vid sviktande hälsa I och II", vilket kort och gott var patofysiologi. Föga förvånande för mig själv var att föreläsningarna om neurologi var de som engagerade mig allra mest och jag slukade såväl obligatorisk kurslitteratur som referenslitteratur.

Dessutom, i mitten av min tredje termin drabbades jag plötsligt av epilepsi - mitt under en rond på min praktikavdelning så föll jag ihop och började krampa. Därefter minns jag inte så mycket mer än att jag dagen efter vaknade på IVA med ont i halsen vilket jag inte förstod orsaken till men det hade orsakats av att jag legat nedsövd i respirator. Idag är jag 100 % friskförklarad men vägen hit har inte varit vare sig kort eller enkel och med erfarenheten av att vara patient kan jag bidra med en extra dimension av empatisk föreställningsförmåga gällande en patients hälsohinder i hennes livsvärld.

Som uppvuxen i en familj där vi antingen är sjuksköterskor/läkare eller pianister är ämnet kring användandet av musik som hjälpmedel, i detta sammanhang gällande strokevård ett ämne som mitt hjärta klappar alldeles särskilt för.

Varför använda musik i rehabiliteringen?

Musik, påskyndar rehabiliteringen för den som drabbas av en stroke och dessutom ökas möjligheterna att bli så återställd som möjligt. Dessa ord kommer från Christian Blomstrand, professor i neurologi med stroke som specialitet.på Sahlgrenska akademin.

Professor Christian Blomstrand, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

– Om man som läkare bara ger medicin har man inte nått ända fram. En patient måste också få glädje och förhoppningar, poängterar han.

Jag hade nyligen förmånen att få en pratstund med professor Christian Blomstrand, som sedan många år är en god vän till min familj, om olika uttryck för kultur som rehabiliteringsredskap. Blomstrand anser att det är att göra begreppen alltför snäva om man gör en skarp distinktion genom att hävda att rehabilitering endast skulle handla om att återfå drabbade kroppsliga funktioner. Det rör sig precis lika mycket om att öka möjligheten till patientens självständighet och därmed även delaktigheten i samhället.

– Jag skulle vilja sträcka mig så långt som att jag funderar på om det inte egentligen är en fråga om demokratiska rättigheter, säger Blomstrand, vidare.

Strokeförbundets logotyp: Målsättningen med rehabiliteringsarbetet för strokepatienter är en strävan efter att han/hon ska bli så återställd som det är realistiskt möjligt, att från liggande hjälpberoende gå till att bli mobiliserat uppegående. 

Vad händer i kroppen när vi lyssnar på musik?

Precis som författarna bakom studien, var Blomstrand och jag rörande överens om att resultaten i hög grad klart indikerar att musiklyssnande har en mycket god effekt för dessa patienter.  Blomstrand betonar vikten av att aktivera hjärnan, genom att musiklyssnande  kan fungera som en viss kompensation, för hur avsaknaden av fysisk aktivitet sänker patientens allmäntillstånd, vilket i sig förlänger rehabiliteringsperioden. Vidare visar ännu nyare forskning, som gjorts vid Sahlgrenska-akademin vid Göteborgs Universitet, att hjärnan i ännu större utsträckning än vad man tidigare har trott, har kapacitet att få tillbaka  och ha kvar funktioner, bara under förutsättning att hjärnan tillförs nog med stimuli.

Christian Blomstrand är även ordförande i styrgruppen på "Stroke Centrum Väst" (SCV), som arbetar med att stärka såväl forskningen som sådan liksom de finansiella resurserna för strokeforskning. Stort fokus i Västra Götalandsregionen är även att utveckla nya och till och med bättre behandlingsmetoder. Professor Blomstrand säger även att han hyser gott hopp om en ökad och vidare spridning av kunskap kring strokerehabilitering och vad man kan uppnå genom nyttjande av musik, såväl genom att lyssna som stimulans och avkoppling, som att sjukgymnaster kan använda musik som inspiration och motiverande faktor i fysisk träning (mer om detta längre fram i artikeln). Liknande fenomen hur musiken har en unik påverkningsförmåga på oss, vare sig vi är friska eller sjuka, är ju det faktum att många kärlekspar när en viss låt spelas i radio, säger "älskling, de spelar vår låt!"

Stor del av musikens kraft är just det faktum att väcks många känslor till liv och processer kommer i rörelse inom oss. På detta sätt kan därmed musik ha inflytande på den läknings- och rehabiliteringsprocess som strokepatienten måste ta sig igenom. På samma sätt kan lugn musik användas i avslappnande syfte, för såväl den som till exempel haft en stroke precis som för den stressade karriärkvinnan/mannen som måste hitta ett "andningshål" för att inte krascha rakt in i väggen mot en garanterad utbrändhet. Den per automatik påverkan som musik har på var och en av oss, som vi hör spelas, oavsett, är ju ett faktum som många av oss instämmer i, hur en viss låt kan göra en på särskilt gott humör, få en vilja att knäppa med fingrarna eller stampa takten, kanske till och med att man gör det utan att man är medveten om det,  precis som något helt annat musikstycke kan väcka svåra minnen till liv och göra en ledsen, upprörd eller på ett ögonblick göra oss på dåligt humör. 

Hur kan vi införa musik i strokevården?

Denna omedvetna påverkan av en viss musik går att direkt applicera på strokerehabilitering på samma vis som exemplet gällande sjukgymnastikträning. "Rätt"  tillämpat  är musik något som, precis som andra uttrycksformer av kultur ger fantastiskt rika möjligheter och bra odds för återhämtningen.

Ronnie Gardiner vid ett besök på i Sverige 2008 då han föreläste om RGRM-metoden.                                    I Youtube-klippet nedan så visar Gardiner hur tillämpningen av hans terapimetod ser ut i praktiken:  http://www.youtube.com/watch?v=nG1jjAl7e5Q

En terapiform som utvecklats av jazztrummisen Ronnie Gardiner RGRM (Ronnie Gardiner Rhytm & Music Method som lämpar sig mycket väl för såväl äldre och sköra patienter liksom för strokedrabbade patienter, har , och denna terapi går ut på att patienten får trumma olika rytmer, individuellt anpassade enkla eller komplicerade rytmer vilket fungerar som stimulans av hjärnan och dess minnes- och tankeförmåga. Dock kvarstår det faktum att varför det fungerar så här, det vet man faktiskt inte, men det är tydligt att människan verkar behöva just rytmer för att uppleva välbefinnande.

För att återgå till mitt samtal med professor Christian Blomstrand så talade vi om hur vi som är yrkesverksamma i sjukvården rent praktiskt kan föra in musikmoment i det löpande avdelningsarbetet. Han menar att det vore önskvärt om en större andel av all sjukvårdspersonal upplyste och gav information till patienter och anhöriga i högre grad får möjlighet att nyttja det tillgängliga kulturutbudet. Det kan handla om dels att erbjuda patienten att låna en cd-spelare där man har ett varierat utbud av skivor i olika musikgenrer som han/hon kan lyssna på för sig själv med hörlurar och därmed skapa en egen "liten bubbla" där patienten kan stänga av omvärlden och gå in i sig själv och släppa lös alla inneboende känslor, I ett dagrum ska man även kunna erbjuda att lugn bakgrundsmusik spelas, t.ex. under måltiderna, vilket på ett bra sätt kan minska fokuseringen på de problem som patienten kan lida av i en sådan situation, såsom att skära maten, föra gaffeln till munnen, hålla i ett glas, för att ge några exempel. Om det då spelas exempelvis lugn klassisk musik som är bekant för en, leds man omedvetet in i det lugna tempot och man kan känna hur man nynnar med i huvudet.

 

Vid ett besök på en stroke/geriatrisk avdelning i Avesta spelar här orkestern "Dalasinfoniettan".

Ett annat sätt att implementera musik på en vårdavdelning är att erbjuda avslappnings- eller lättare sjukgymnastik i grupp, där musiken anpassas efter aktiviteten och så att önskemål kring musikval tillgodoses i möjligaste mån. På detta vis  används rehabiliteringsarbetet på ett optimalt vis där allt fokus ligger på att vi som omvårdnadspersonal bidrar med hjälp och uppmuntran till den strokedrabbade. Den som har fått en stroke får lätt att känna resignation, leda och hopplöshet. Som funktionellt redskap i en strokerehabiliteringsprocess, kan mer eller mindre alla existerande uttrycksformer för kultur, förutom musicerande och musiklyssnande, ge positiv stimulans. Blomstrand menar att alla former av kultur som innebär sociala sammanhang, kan fylla viktiga funktioner och vara ytterst givande för såväl kropp som själ för en strokepatient. Han menar att även en teaterpjäs, uppläsning av en ljudbok, opera- eller balettföreställning, ja till och med ett stand up-framträdande kan fungera som gynnsamma "rehabiliteringshjälpmedel" vilka ger ett driv till att förbättra andra funktioner som nedsatts till följd av stroken.

Avslappningsövningar i grupp i Stenungsund publicerades i Stenungsundsposten 2011                                            och jag har fått tillstånd att använda bilden här.

Resultat av en finsk studie om musiklyssnande i rehabilitering.

I Finland gjordes en mindre studie som presenterades 2008 där strokepatienter slumpmässigt delades in i tre grupper då de skrevs ut från sjukhuset, enligt följande: En grupp där var och en fritt fick välja vilken musik de ville och dessa patienter uppmanades att lyssna minst en timme om dagen. Sedan delades resten av patienterna in i dels en språkgrupp där patienterna på motsvarande vis som musikgruppen anmodades att lyssna på inlästa böcker och resten av patienterna utgjorde endast en kontrollgrupp som varken anmodades att lyssna på musik eller ljudböcker. Parallellt med musik eller ljudböcker (gäller även kontrollgruppen) fick samtliga patienter traditionell omvårdnad och uppföljning av sin stroke. Det gjordes t.ex. kognitiva test med bestämda tidsintervall (3 och 6 månader) av minneskapacitet och koncentrationsförmåga. Därutöver fick patienterna svara på hur de upplevde livskvalitet och humör och det var önskvärt att de i största möjliga mån kunde jämföra dessa faktorer med hur livet såg ut innan stroken. Redan vid uppföljningskontrollen efter tre månader  framkom det i studien att musikpatienternas verbala minne förbättrats med 61 % medan siffran för ljudbokspatienterna var 18 % samt  29 % för kontrollgruppspatienterna (placebogruppen). Musikpatienterna själva angav att de inte upplevde så stor försämring av koncentrationsförmågan jämfört med innan deras stroke. Därutöver nämnde majoriteten av dessa patienter även att de kände sig mindre deprimerade och inte led anmärkningsvärt av ångest och insomnia.

Under mitt givande samtal med Professor Christian Blomstrand berättade han om studien och han beskrev de fakta som han själv tagit del av gällande denna förhållande  lilla finska studien. Blomstrand kunde dock tyvärr  inte erinra sig något exakt antal på deltagande patienter och i mitt researcharbete för detta inlägg har jag funnit olika resultat, nämligen dels 18 och 35 patienter, och Blomstrand sade att antalet patienter var runt 20 personer.

Det är sålunda ingen nyhet och föga förvånande  är det ju att "rätt" musik kan hjälpa den strokedrabbade i rehabiliteringsarbetet. Det gäller såväl intellektuell och språklig hjärnstimulans kopplat till minne, koncentrationsförmåga och uttrycksförmåga precis som musiken kan fungera som ett rent praktiskt hjälpmedel och som en "sporre" i de ofta ansträngande fysiska rörelser och övningar som sammanställts av en sjukgymnast, vilket ökar patientens "kämparglöd" så att han/hon strävar vidare, vidare, vidare så att gränsen för den fysiska kapaciteten töjs allt mer. Det är inte någon enkel uppgift för mig, att formulera en sammanfattad och tydlig, ej för omfattande, presentation av de forskningsfynd. Uppenbara fakta på många håll visar att musik är betydelsefull och viktig inom fler områden än vad gemene man förställer sig.

Musikens läkande kraft utifrån sakliga fakta är starka fundament i såväl den finska studien såväl som i annan liknande forskning. Utifrån såväl vad den finska studien hävdar, tillsammans med den kunskap och erfarenhet, som jag besitter som jag delgav Blomstrand, hävdar Blomstrand att sjukhusavdelningar som bedriver strokevård, såväl akut som rehabilitering, utifrån denna studie bör pröva att erbjuda patienterna att lyssna på vad för musik som de föredrar och låta detta bli en betydande beståndsdel av den neuropsykologiska strokevården som i samarbete tillämpas av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, logoped m.fl..

Med hjälp av magnetkamera (MR) kan man studera hjärnans funktioner och hur den påverkas av olika stimuli. Detta gjordes förra året 2011 i en engelsk studie som presenterade hur funktionella MR-studier pekar på att musiklyssnande som en mycket komplex process, resulterar i aktivering av fler områden i hjärnan än vad man tidigare trott genom att man har sett hur till exempel musik får hjärnan att aktivera vissa centra och förbindelser mellan olika delar.

Magnetröntgen

 Vilka andra funktioner kan musiklyssnande fylla i strokrehebiliteirng?

Många strokepatienter "väljer" att dra sig undan ifall ens stroke inneburit orsakat tal- och skrivsvårigheter. För att "få skutan på rätt köl" och därmed styrkraften över sitt liv behövs extra stimulans. Hjärnan i sig själv har en god förmåga att reparera sig själv under förutsättning att den tillförs med motivation, positivitet, stimulans och aktivitet, Följaktligen innebär detta att utan stimuli förtvinar hjärnan. Patienter med afasi kan ofta bli bättre då de får ta del av såväl musik som annan kultur.

– Den som förlorat sin språkliga förmåga kan dessutom skärpa andra sinnen som till exempel att uppfatta musik, former och färger, påpekar Blomstrand.

Varken enbart medicinering eller enbart fysisk träning räcker och i direkt anslutning av detta, trycker Blomstrand på vikten av att minska "sjukdomstänkandet", man måste kunna skilja på sak och person, det vill säga att man är inte sin sjukdom eftersom man i första hand är människa och i andra hand är patient och genom detta tänk får man större möjligheter att ta akta om och värna om det friska och med hjälp av musik eller annan kultur  menar han att kulturen glädje, hopp och bryta ett utanförskap. Efter en stroke blir många patienter fysiskt inaktiva, även i de fall då man inte i höggradig omfattning blivit begränsad i rörelseförmåga i armar och ben. Såsom jag nämnt på flera ställen här, kan musiken fylla en viktig komplementfunktion när det i stället är viktigt för hjärnan att aktiveras. Då kan det vara ett mycket bra tillfälle att rekommendera musiklyssnande för att stimulera hjärnan, skriver författarna. 

Hur kan jag då knyta ihop säcken utifrån de studier och samtal som ligger till grund för detta inlägg? Detta är mina sammanfattande avslutande ord i ämnet:

Musikintervention i form av lyssnande, består av inspelad musik som patienten lyssnar på i en omvårdnadssituation. Viss forskning föreslår instrumentell musik i dur med långsamt tempo (60-70 slag/minut) i ett mellantonläge, med en flödande rytm i samtalston som inte överstiger 60dB. Majoriteten av studier som jag läst om undersökte gav positiva resultat och de grupper som lyssnade på musik visade ofta signifikantaförbättringar. När patienterna själva valde musik nåddes bäst resultat. Forskning pekar på att musiken förbättrade sinnesstämningen, sömnen, och gav en känsla av mindre ångest och oro. Patienter kan få lättare att koncentrera sig och kroppsuppfattningen och rörelseförmågan stärks. Musik kan fungera väl som ett stöd vid talträning genom att underlätta uttal av ord och hela meningar till en sammanhängande rytm eller melodi. Nyttjande av musik i strokerehabilitering kan även förbättra patientens kognition och inlärning med musik kan öka hjärnaktiviteten. 

Sålunda är slutsatsen att musik är ett betydelsefullt verktyg i omvårdnaden vid stroke och står för principer som härrör ur sjuksköterskans kärnområde, då det finns ett stort utbud av åtgärder som hon kan förmedla till patienterna i syfte att främja  hälsa och stöttar egenvården.

I foldern ”Rädda hjärnan 112” som håller på att delas ut till allmänheten, rekommenderas att man omedelbart ska söka akut vård på närmaste akutmottagning, om man plötsligt drabbas av följande symtom:

• Domning eller förlamning i ansikte, arm eller ben
• Försämrad syn på det ena eller på båda ögonen
• Svårigheter att tala eller att förstå vad andra säger
• Svår huvudvärk utan rimlig orsak
• Problem med att hålla balansen eller att styra armar eller ben

http://strokekampanjen.se

Avslutningsvis vill jag puffa extra för att ni läsare går in på www.strokekampanjen.se och gör AKUT-testet. Glöm inte att en stroke kan drabba precis vem som helst av oss, när som helst, var som helst. Var 17:e minut får någon i Sverige stroke och är därmed tyvärr en av våra största folksjukdomar. En drabbad persons följder av en stroke, ja till och med hans eller hennes överlevnad, kan DU påverka om du har kunskap att ingripa då någon i din omgivning, vare sig inom familjen eller i kön hos Hemköp, visar på tecken som kan vara en stroke. Tänk också på att resonemanget "det händer inte mig eller någon av mina närstående utan det gäller andra människor" inte varken är sant eller håller logiskt! 

DU KAN GÖRA SKILLNAD!  Hur gör man om man vill skänka pengar?  Hjälp till att stödja strokeforskningen och sprida kunskap om stroke, så att färre insjuknar i framtiden.   Strokefondens postgirokonto är Pg. 90 05 30-7 och glöm inte att ingen summa är "för liten" utan vartenda öre kommer till stor nytta för Strokefondens arbete och DU kan göra skillnad! Gå in på http://www.strokeforbundet.se/show.asp?si=450&go=G%E5va och där följer Du bara instruktionerna på hemsidan. Du kan även skänka Din gåva via telefon. Ring då in uppgifterna på tel.nr 0200 88 31 31 Du kan även skänka pengar som en gåva vid till exempel: högtidsdag, begravning, testamente.

Lite matnyttiga länktips!

http://enrichedlife.se/behandlingsprogram/

http://www.neurooptima.com/se/

http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/17790/stroke_vetenskapligt_underlag2009.pdf

Påverkas patientbemötandet av ekonomiska nedskärningar inom den psykiatriska vården?

Bemötandet av en patient som söker sig till den psykiatriska vården, är i många fall den viktigaste grundpelaren som vården vilar på, vad som ger eller inte ger patienten och hennes anhöriga, ett mottagande som genomsyras av empati, kompetens och engagemang. Hur kan då detta bemötande beskådas i ljuset av de nedskärningar som görs inom psykiatrin såväl som inom många andra områden? Bemöts patienter sämre eller på annat sätt till följd av minskade ekonomiska och bemanningsresurser?

Vi som arbetar inom olika delar av hälso- och sjukvården kommer dagligen i kontakt med människor med olika former av psykisk funktionsnedsättning - vare sig det rör sig om en patient med en kronisk diagnos eller någon med ett i övrigt och i normala fall fullt friskt liv men som tillfälligt hamnat i en livskris, triggat av t.ex. en skilsmässa, förlust av sitt arbete etc. - är bemötandet avgörande för hur omvårdnaden uppfattas, hur väl patienten svarar på behandling och därmed hur förutsättningarna ser ut för att hon ska kunna återgå till det normala igen, att kunna ta sig in på arbetsmarknaden igen. Hur personalens bemötande och förhållningssätt tar sig uttryck inom psykiatrin är därför helt central för den enskilda individens upplevelse av vården. Givetvis är det övergripande målet för all personal inom hälso- och sjukvården, såväl inom somatik som psykiatri, att erbjuda hög kvalitet är omvårdnaden och som ett led i detta fordras att all personal har en gemensam syn på vad ett gott bemötande betyder och vad ett professionellt förhållningssätt innebär.

Att tillämpa god etik, bra värdegrund, att ha en empatisk förmåga inom en god människosyn är kompetensområden där ingen utbildning krävs. Det kan till och med vara så, att det inte vore varken teoretiskt eller praktiskt möjligt att "lära" sig dessa kunskaper som i förlängningen ska betyda att man tillägnar sig sådana (självklara) egenskaper. Även om synen på till exempel sjuksköterskeyrket, har förändras över åren, det ses inte längre som ett "kall", sjuksköterskan är en akademiker och genom att ha utbildat sig till sjuksköterska så innebär inte det att man har gått utbildningen "Självuppoffrande 180 hp". Jag har kommit i kontakt med patienter inom den psykiatriska vården som känt sig så illa bemötta, att de på allvar tror att det inte är kompetens och utbildning som är grundläggande för bemötandet, vilka vårdinsatser som görs respektive inte görs, utan att det helt enkelt skulle röra sig om ren ovilja från personalens sida - från skötare till överläkare - att behandla patienterna.

Det är skrämmande att det är en uppfattning, som av somliga patienter tas för sanning och som patienter sprider till sina medpatienter. Som anhörig är man redan väldigt utsatt och frustration och hjälplöshet tär oerhört hårt på den som måste föra talan och slåss för den, som på grund av sin situation inte är förmögen att klara detta på egen hand. Jag har hört uttalanden från såväl patienter som anhöriga, som känner sig bortprioriterade, inte tagna på allvar och att man efter uppemot 8 timmars väntan på en akutmottagning ändå skickats hem, endast med 2-3 tabletter Atarax i ett litet kuvert och en klapp på axeln, vilket skapar en bild av att somatiska sjukdomar bemöts med respekt, medlidande och behandling medan psykiska sjukdomar bemöts med rädsla och teorier.

Följande textstycke är ett direkt citat av vad en patient svarat i en enkätundersökning som jag genomförde under mina studier då jag läste tillvalskursen Vårdetik B, då jag praktiserade och arbetade på den psykiatriska akutmottagningen på ett sjukhus i en mindre stad i Västra Götaland. Samtliga som deltog i enkäten har givit samtycke till att jag får använda materialet för officiell publicering så alla svar lämnats anonymt.

 "Personalen inom psykiatrin borde granskas, många arbetar där som inte skulle vara där. Har undrat många gånger varför de sökt sig till dessa yrken, både som läkare, sjuksköterskor, samtalsterapeuter och vårdare. Är det för att de vill ha en maktposition och trycka ner de som redan är svaga? Har många hemska upplevelser som [...] patient. Jag tror att många som arbetar där inte själva är friska och inte bearbetat sina egna trauman, vilket sedan går ut över patienterna." Den som inte varit med om det själv kan inte ens föreställa sig hur elak vissa personal är mot patienter. All frustration över stress, dålig arbetssituation och jobbiga krav tas helt ut på patienter som inte kan försvara sig. Går du som patient till jourläkaren kan du få en utskällning rakt i ansiktet, fast du aldrig ens sett denna läkare förut och han inte ens känner dig, bara på grund av att han är stressad. Dom bryr sig inte ett dugg om att patienterna får leva med ångest i flera dagar över chocken av ett sånt bemötande, utan istället, om man klagar, kräver dom att patienten ska ha förståelse för att det är synd om den stressade läkaren. Det är inte tal om att det ska finnas någon förståelse för patienternas sjukdomssymptom." 

Vidare har en annan patient uttalat följande:

 "Slutenvåden är bara förvaring där man tre gånger om dagen utfodras och stoppas i piller morgon och kväll vare sig vi vill eller inte. Personalen sitter och dricker sitt kaffe i fikarummet och ser inte vad som händer på avdelningen så att vi patienter får ta hand om varandra. Och dom har totalt glömt bort att dom är där på jobbet till för oss patienter och inte är där för att fika och skvallra.                                                                                Det går till så brutalt också. Kastat en kruka i golvet och blivit bältad och fått tvångsinjktion, tänk om jag hade fått en kram av skötaren som höll fast mig istället, tänk vilken skillnad det hade gjort."

De uppmärksammade patientfall, där det tydligt skett omfattande brister, och till och med grova fel, i omvårdnad och bemötande, kommer allmänheten till kännedom, ofta genom stora feta tidningsrubriker följt många löpmeter med artiklar, twitterinlägg, analyser och undersökande journalistik, där debattörer och andra skribenter djuplodande försöker att komma till botten med, varför dessa brister finns och hur allvarliga fel ens är möjligt att begås inom psykiatrisk vård.

Nyligen publicerade Anders Tedestrand, samtalsterapeut och grundare av metoden Kartan (som kan tillämpas inom psyk- och missbruksvård. Tedestrand själv är f.d. alkoholist och missbrukare.) ett öppet brev till socialminister Göran Hägglund (Kd) där orden inte skräds i ett seriöst försök att få svar på hur det kan tillåtas nedskärningar på grund av en överansträngd budget, kontra det faktum att samhällsbudgeten däremot tillåtit byggandet av den nu invigda Friends Arena i Solna, norr om Stockholm?

Hur motiveras allt detta utifrån ett vårdetiskt perspektiv?  Det rör sig om nedskärningar inom psykiatrin som leder till stängda avdelningar, akutmottagningar slås igen, personal som varslas, nyutexaminerade sjuksköterskor som möts av anställningsstopp vilket mot deras vilja håller dem ifrån sjukvårdsarbetsmarknaden, patienter slussas ut i samhället för tidigt än vad de är friska och stabila nog för, men att det inte längre finns plats på avdelningen. Jag har varit med om att en patient plötsligt och utan förvarning skrivs ut av den anledning att det på akutmottagningen finns en patient som behöver läggas in, men då tomma platser i övrigt inte finns, så skrivs den patient ut, som läkaren anser är i minst behov av slutenvård.

En följd av nedskärningar är att hälso- och sjukvårdslagen inte efterlevs i full utsträckning, vårdetik blir ett ämne som nästan uteslutande endast återfinns inom högskolevärlden, där blivande sjuksköterskor får lära sig olika vårdetiska teser och hur man kan applicera dessa på verkligheten i konkreta vårdsituationer. Dock kan det tyvärr vara så att det då har gått för lång tid från tidpunkten då kursen lästes, till att sjuksköterskan väl kommer ut i en motsvarande konkret vårdsituation där den vårdetiska ansatsen är avgörande för hur en patient upplever bemötandet som han får.

Den som lider av psykisk sjukdom/funktionsnedsättning är det av största vikt att vederbörande har förtroende för de som behandlar dem, oavsett yrkeskategori, och det kan ta lång tid att utveckla en god kontakt. Den yrkesperson som inte inger förtroende och engagemang, kan inte förvänta sig att patienten visar sitt rätta jag, hur han verkligen mår. I ett sådant läge kanske patienten håller en mask för ansiktet (vilken kan vara svår att se bakom om patienten är en "god" skådespelare) så att, utifrån en tanke kring sitt hälsotillstånd, sker en slags dirigering så att endast "rätt" ord/uttryck, som är i rytm och samklang med varandra, får komma ut i samtalet. Magen (dvs. magkänslan) håller taktpinnen, så att inte allt som rör sig inuti en kommer ut på en gång, utan rytm och ton. Det är inte ovanligt att patienten, trots kanske kraftig ångest, redigerar hur en tanke omsätts i uttalade ord, och här är bemötandet en avgörande faktor för om patienten "vågar" säga allt han tänker och känner (Kan jag lita på denna läkare/sjuksköterska/kurator? Vad har hon för syn på den psykiska problematik jag har?). I den vidare dirigeringen vill patienten ge uttryck för att hjärtat ska vara i nära samklang med magkänslan, och här kan patientens svar färgas av vilken uppfattning han har om samtalspartnern. Möjliga tankebanor är förslagsvis, "till vilken begreppsvärld associerar sjuksköterskan de symtom/tankar/känslor som jag berättar om"? "Jämförs jag med andra/tidigare patienter som hon mött?"

Behandlingsresultatet beror till stor del bland annat på samarbete mellan patient och vårdgivare, och det är viktigt att båda parter lägger tid och energi för att nå ett hållbart och förtroendefullt samarbete. Ofta krävs det av vårdgivaren att hon både är personlig och professionell, men att hon inte mister balansen i detta. Genom att våga vara personlig kan man nå väldigt långt, men man får aldrig bli privat.

När jag under sjuksköterskeutbildningen gick kursen i psykiatrisk omvårdnad, hade vi fem veckors praktik. Vi placerades ut antingen på sluten avdelning, öppenvårdsmottagning, mobilt vårdteam eller som jag, på vuxenpsykiatriska akutmottagningen. Den andra praktikveckan gick jag bredvid en psykiatrisjuksköterska som inte var min ordinarie handledare, eftersom hon hade en veckas semester, och där märkte jag första gången vilken radikal skillnad det kan vara i bemötande gentemot en patient och därmed även bemötandet som man fick tillbaka av patienten.
Då det var en stund över, det satt inga väntande patienter i väntrummet, berättade denna sjuksköterskan - vi kan kalla henne Maja - om sina psykiatrierfarenheter, varför hon valt yrket, vad hon allra helst arbetade med osv. Maja berättade då för mig att hennes "favoritpatientklientel" var psykotiska patienter, medan hon absolut inte tolererade alkoholister och missbrukare. Jag kände mig väldigt ställd inför dessa uttalanden - kan och får man känna och tänka så, som psykiatrisjuksköterska? Eller snarare, får man låta sådana känslor och tankar, att komma till uttryck i ens arbete? Jag försökte på ett diplomatiskt och inte allt för kritiskt sätt försöka förmå Maja att berätta vad som låg till grund för detta. Då berättade hon att hennes far, under större delen av hennes uppväxt, hade varit gravt alkoholiserad, han hade slagit hennes mor, spelat bort familjens hushållspengar och när Maja var 19 år tog han sitt liv. Och vad svarar man på det? Det är nog inte svårt att föreställa sig hur jag just då önskade att jag kunde sjunka genom golvet, ner bland kulvertarna och bara gömma mig i en skrubb.

Maja gav mig aldrig något svar på varför hon just hade valt specialistutbildningen till psykiatrisjuksköterska, men det märktes tydligt vilket empatiskt bemötande och med vilket lugn som hon tag sig an psykotiska patienter, där det var mycket tålamodskrävande att få svar på frågor och att föra en dialog kunde vara väldigt svårt, då patienten kanske dels att det var yttre krafter bortom hans kontroll som styrde vad han tänkte, kände och sade, samtidigt som han kanske inte uppfattade att det bara var en person mitt emot honom som försökte prata med honom. Jag minns särskilt en psykotisk kvinna som upplevde sig vara på ett stort coctailparty och som talade mycket starkt eftersom hon var övertygad om att det spelades stark musik och att det passerade partygäster hela tiden mellan henne själv och Maja, och kvinnan kände sig väldigt störd av det eftersom hon kände att de hela tiden blev avbrutna då de var tvungna att släppa förbi folk.

Det första samtalet då denna kvinnan kom till akutmottagningen tog lite drygt 2 timmar, då hon hade suttit och skrikit sina försök till svar till Maja men jag minns med vilket tålamod hon bemötte detta, visade aldrig någon aning till irritation eller frustration, det var som att all tid i världen fanns, och det är ju verkligen en konst att ha ont om tid men att aldrig låta patienten märka det på en.

Men så var det kvällspass på fredagen, och fredag- och lördagnätter brukade det komma betydligt fler patienter än en vardagkväll/natt, en stor del av dessa patienter hade alkohol- och/eller drogmissbruk i botten, dubbeldiagnoser var inte ovanligt. Denna fredag runt klockan 20 kom en man, född 1958, som var kraftigt berusad och som angav att han hade bråkat med sin sambo som kastat ut honom och att han då åkt in till centrum för att sätta sig på pizzerian på Stora Torget och drack den ena ölen efter den andra. Till slut hade han blivit utslängd därifrån då han började bli våldsam och hotfull och när han vägrade gå, vilket han rent fysiskt knappt var kapabel till på grund av den höga promillehalten i blodet, ringde personal på pizzerian efter polisen och så kom mannen med handräckning till akutmottagningen.

Majas kollega satt i samtal med en annan patient och därför var Maja tvungen att ta detta fallet. Jag tänkte hålla mig lite i bakgrunden för att studera noga vad Maja sade och gjorde och jag blev alldeles mållös över vissa saker som hon sade till den berusade mannen. "Du har själv satt dig i denna situation, du har valt alkoholen" (sant visserligen), "jag är inte förvånad över att din fru kastade ut dig, jag är bara förvånad att hon inte gjort det tidigare", "förvänta dig inte att någon tycker synd om dig här inte, passar det inte så är dörren ut där" (vid det här laget hade hon höjt rösten avsevärt och henne ögon glödde, nu stod hon över patienten som låg i soffan i väntrummet, hon hade ena handen i sidan i midjan och med den andra pekade hon mot utgången). Det kändes som att det var ord hon skulle vilja sagt till sin egen far, det var honom som hon såg. Patienten fick ligga kvar på soffan, han somnade till någon timme och sedan raglade han ut och gick ifrån avdelningen. Maja sa till mig "jaja, lika bra att han gick, men han kommer säkert in igen i natt men då är det tack och lov inte mitt bekymmer längre".

Vårdgivaren behöver kunna vara personlig på ett balanserat sätt för att kunna reflektera över sin egen reaktion på vad som händer och sägs av patienten/den anhörige, samtidigt som uppgiften är att ge vård utifrån ens yrkeskompetens och professionella erfarenhet. Vårdrelationen är inte jämlik vilket ställer stora krav på vårdgivaren och hennes ansvar för vilket bemötande som patienten får. Det gäller allt ifrån det allra första "hej, jag heter xxx och det är jag som är sjuksköterska här idag" till den uppföljning som följer behandlingen då huvudansvaret läggs på någon annan vårdgivare.

En drabbad patient som görs delaktig i sin vård, har ett bättre resultat av vården att vänta. Många studier visar att en hälsofrämjande process som inleds genom att patienten erhåller en känsla av gemenskap, upplever delaktighet och som ges möjlighet till medbestämmande, har betydligt högre chanser att återgå till ett friskt vardagsliv. Den patient som upplever att olika vårdgivare talar över huvudet på honom och därefter, utan att låta patienten säga något om vad han vill, utan lägger fram ett färdigt icke förhandlingsbart beslut, kommer inte att känna något större förtroende för vårdpersonalen utan kan reagera med, att i ren protest, vägra att samarbeta. Det sker då en regression hos patienten som plötsligt kan bete sig som ett motsträvigt och trotsigt barn som bara svarar "nej!!" eller "jag vill inte!"

För att den hälsofrämjande processen ska få energi spelar bemötandet och relationen mellan vårdpersonal och patient störst roll. Ett gott bemötande i sig innebär en humanistisk människosyn; det handlar om att bli mottagen på ett värdigt och respektfullt sätt. En patient som lider av t.ex. depression och/eller ångest, kan därmed tillfälligt ha nedsatt kognitiv förmåga, koncentrationssvårigheter och kanske rent utav känner sig vara helt utan något värde, allt är bara hopplöst och meningslöst. I bemötandet med en sådan patient krävs stort tålamod och en kreativitet genom att dialogen där svar på patientens upplevelse av hälsohinder i sin aktuella livsvärld, blir svårare att hämta fram. Patienten kan ha problem med att formulera såväl sina känslor, tankar som behov och det är även svårare för honom att ta till sig den information som ges och i allt detta vara delaktig i beslutsfattande kring omvårdnadsinsatser.

I den hälsofrämjande omvårdnaden visar många studier att patientbemötandet är den faktor som har störst betydelse för resultatet. Ett gott bemötande uppnås till exempel genom att vårdpersonal agerar empatiskt och lyhört, med respekt och hänsyn. Avgörande är även att patientens integritet och värdighet beaktas. Upplevelsen av ett dåligt bemötande kan allvarligt minska möjligheterna för psykiskt sjuka att tillfriskna. Oftare än vad som verkligen sker i verkligheten, borde vårdpersonalen ta sig en funderare  kring hur hon själv hade velat bli bemött i en motsvarande situation. Vem som helst kan råka ut för en livskris som för en in i sjukvården där man desperat söker efter en livräddande boj. Även den mest erfarne och kunnige psykiatern eller psykiatrisjuksköterskan kan själv drabbas av depression eller ångest, hamna i en överkonsumtion av alkohol, relationssvårigheter i äktenskapet, utbrändhet etcetera - då spelar ens yrke inte in, utan man är precis lika mycket patient som, den som är bilmekaniker eller förskolelärare.

En del studier visar även att det på vissa håll fortfarande förekommer felaktiga synsätt på psykiskt sjuka. Genom tiderna har denna syn sett betydligt annorlunda ut än vad den gör idag och det är inte alltid som det har varit en självklarhet att få vård för ens psykiska problematik. Under 1990-talet genomfördes emellertid en psykiatrireform som framförallt hade den grundläggande idén om en ökad integrering i samhället för psykiatripatienter. Till följd av de förändringar under den tiden, som skedde i psykiatrin  kan man i dag se att fördomsfrihet, integration och en mer humanistisk människosyn lyfts fram som centrala principer. De negativa uppfattningar som existerade förr har dock tack och lov i dag minskat, mycket till följd av studier som pekat på den höga frekvensen av psykisk ohälsa i dagens samhälle. I övrigt har den psykiatriska vården blivit mer samhällsorienterad, psykoterapi uppmuntras starkt och farmakologi är idag en väletablerad behandlingsform vid behandling av psykiskt sjuka. Men trots de positiva förändringar som skett kvarstår det faktum att den psykiatriska sjukvården fortfarande upplevs som den mest kontroversiella och fördomsbelastade delen av dagens vård. De största nedskärningarna som görs, drabbar psykiatrin. Ett exempel på detta är bland annat hur akutpsykiatrin i Göteborg, inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset slogs samman till en enda akutmottagning vid Östra Sjukhuset då man stängde all akutverksamhet på Sahlgrenska och Mölndals Sjukhus. 

För människor som söker vård är kunskap, förståelse och delaktighet en förutsättning för att han eller hon ska kunna vara delaktig och ha inflytande över sin egen hälsa, vård och behandling. En god kommunikation och patientens delaktighet är därför en förutsättning för att hälso- och sjukvården ska kunna ge en god vård. Och hur skulle en god kommunikation där patienten görs delaktig, komma till stånd, om vårdpersonalens bemötande inte går i samklang med de mål man önskar uppnå. Att man bara får en chans att göra ett första intryck, gäller i allra högsta grad då man som sjuksköterska/skötare snabbt och övertygande måste ge den vårdsökande patienten känslan av engagemang, förståelse och intresse. Går det snett i bemötandet från början, från den första handskakningen till första hälsningsfrasen, är det mycket svårt att reparera, då patientens förtroende för såväl den enskilda sjuksköterskan, som vården i stort, kan skadas allvarligt.